| NO |
INSTRUMEN |
BUKTI |
| FISIK |
DIGITAL |
|
I. PENGENALAN TEMPAT
|
|
|
| 101 |
Provinsi |
: Nusa Tenggara Barat |
5 |
2 |
|
|
| 102 |
Kabupaten/Kota *) |
: Lombok Timur |
0 |
3 |
| 103 |
Kecamatan |
: Terara |
0 |
03 |
| 104 |
Desa/Kelurahan *) |
: Rarang Selatan |
0 |
07 |
| 105 |
Status Daerah |
: 1. Perkotaan 2. Pedesaan |
|
II. KETERANGAN PETUGAS
|
|
|
| 201 |
Nama Petugas |
: ………………………………………………………………………………… |
|
|
| 202 |
Jabatan |
: ………………………………………………………………………………… |
| 203 |
Tanggal Kunjungan |
: ………………………………………………………………………………… |
| 204 |
Tanda Tangan |
: ………………………………………………………………………………… |
|
III. KETERANGAN NARASUMBER
|
|
|
| 301 |
Nama Narasumber (Aparat Desa/Kelurahan) |
: ………………………………………………………………………………… |
|
|
| 302 |
Jabatan |
: ………………………………………………………………………………… |
| 303 |
Nomor HP/WA |
: ………………………………………………………………………………… |
| 304 |
Tanda Tangan |
: ………………………………………………………………………………… |
| IV. IDENTIFIKASI PROFIL DESA/KELURAHAN |
|
|
| 401 |
Topografi sebagian besar wilayah desa/kelurahan |
1. Puncak/Tebing |
3. Dataran |
|
|
| |
|
2. Lereng |
4. Lembah |
| 402 |
a Jumlah penduduk laki-laki |
|
orang |
|
|
| |
b Jumlah penduduk perempuan |
|
orang |
| |
c Jumlah keluarga |
|
keluarga |
| |
d Jumlah keluarga pertanian |
|
keluarga |
| 403 |
Jumlah fasilitas pendidikan di desa/kelurahan |
|
|
|
| |
a TK/RA/BA |
|
unit |
| |
b SD/sederajat |
|
unit |
| |
c SMP/sederajat |
|
unit |
| |
d SMA/sederajat |
|
unit |
| |
e Akademi/Perguruan Tinggi |
|
unit |
| 404 |
Jumlah fasilitas kesehatan di desa/kelurahan |
|
|
|
| |
a Rumah Sakit |
|
unit |
| |
b Puskesmas |
|
unit |
| |
c Puskesmas Pembantu |
|
unit |
| |
d Poliklinik |
|
unit |
| |
e Tempat praktik dokter |
|
unit |
| |
f Tempat praktik bidan |
|
unit |
| |
g Poskesdes |
|
unit |
| |
h Polindes |
|
unit |
| |
i Apotek |
|
unit |
| 405 |
Sumber penghasilan utama sebagian besar penduduk desa/kelurahan berasal dari lapangan usaha: |
1. Pertanian, kehutanan, perikanan |
|
|
| |
2. Pertambangan dan penggalian |
| |
|
3. Industri pengolahan |
| |
|
4. Pengadaan listrik, gas, uap/air panas, dan udara dingin |
| |
|
5. Treatment air, Treatment air limbah, Treatment dan |
| |
|
6. Konstruksi |
| |
|
7. Perdagangan besar dan eceran, reparasi dan perawatan |
| |
|
8. Pengangkutan dan pergudangan |
| |
|
9. Penyediaan akomodasi dan penyedian makan minum |
| |
|
10. Informasi dan komunikasi |
| |
|
11. Aktivitas keuangan dan asuransi |
| |
|
12. Real estat |
| |
|
13. Aktivitas profesional, ilmiah, dan teknis |
| |
|
14. Aktivitas penyewaan dan sewa guna hak opsi, |
| |
|
15. Administrasi pemerintahan, pertahanan, dan jaminan |
| |
|
16. Pendidikan |
| |
|
17. Aktivitas kesehatan manusia dan aktivitas sosial |
| |
|
18. Kesenian, hiburan, dan rekreasi |
| |
|
19. Aktivitas jasa lainnya |
| |
|
20. Aktivitas keluarga sebagai pemberi kerja |
| |
|
21. Aktivitas badan internasional dan badan extra |
|
V. IDENTIFIKASI KONDISI SOSIAL EKONOMI DESA/KELURAHAN
|
|
|
| 501 |
Jumlah penduduk usia kerja (15-64 tahun) menurut status pekerjaan |
|
|
|
| |
a Bekerja |
…………………………………….. |
orang |
| |
Tidak bekerja |
…………………………………….. |
orang |
| 502 |
Jumlah penduduk usia kerja (15-64 tahun) menurut pendidikan terakhir |
|
|
|
| |
a Tidak tamat SD |
…………………………………….. |
orang |
| |
b Tamat SD/sederajat |
…………………………………….. |
orang |
| |
c Tamat SMP/sederajat |
…………………………………….. |
orang |
| |
d Tamat SMA/sederajat |
…………………………………….. |
orang |
| |
e Tamat Akademi/Perguruan Tinggi |
…………………………………….. |
orang |
| 502 |
Jumlah keluarga menurut kelayakan rumah |
|
|
|
| |
a Memiliki Rumah Layak Huni |
…………………………………….. |
keluarga |
| |
b Memilik Rumah Tidak Layak Huni |
…………………………………….. |
keluarga |
| 503 |
Jumlah penduduk menurut bantuan sosial ekonomi yang didapatkan |
|
|
|
| |
a Program Bantuan Sosial Sembako/BPNT |
…………………………………….. |
orang |
| |
b Program Keluarga Harapan (PKH) |
…………………………………….. |
orang |
| |
c Program Bantuan Sosial Tunai (BST) Covid-19 |
…………………………………….. |
orang |
| |
d Program Bantuan Langsung Tunai (BLT) Desa |
…………………………………….. |
orang |
| |
e Program Subsidi Listrik (gratis/pemotongan biaya) |
…………………………………….. |
orang |
| |
f Program Indonesia Pintar (PIP) |
…………………………………….. |
orang |
| |
g Program BPJS PBI |
…………………………………….. |
orang |
| |
h Program Bantuan Pemerintah Daerah Provinsi |
…………………………………….. |
orang |
| |
i Program Bantuan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota |
…………………………………….. |
orang |
| 504 |
Jumlah industri kecil dan menengah yang ada di desa/kelurahan |
|
|
|
| |
a Industri makanan |
…………………………………….. |
unit |
| |
b Industri alat rumah tangga |
…………………………………….. |
unit |
| |
c Industri material bahan bangunan |
…………………………………….. |
unit |
| |
d Industri alat pertanian |
…………………………………….. |
unit |
| |
e Industri kerajinan |
…………………………………….. |
unit |
| |
f Rumah makan dan restoran |
…………………………………….. |
unit |
| |
g Lainnya ……………………………………………………….. |
…………………………………….. |
unit |
|
VI. IDENTIFIKASI PERMASALAHAN DESA/KELURAHAN
|
|
|
| 601 |
Apakah ada keluarga di desa/kelurahan ini yang membutuhkan bantuan sosial tetapi tidak mendapatkan? |
1. Ada |
2. Tidak Ada |
|
|
| 602 |
a Apakah ada keluarga yang seluruh anggotanya tidak bekerja (menganggur) di desa/kelurahan ini? |
1. Ada |
2. Tidak Ada => R603a |
|
|
| |
b Apakah desa/kelurahan memiliki data jumlah keluarga yang seluruh anggotanya tidak bekerja (menganggur) tersebut? |
1. Ada |
2. Tidak Ada => R602d |
| |
c Jika R602b terisi kode 1 (YA), dari mana sumber data tersebut? |
……………………………………………………………………………………………. |
| |
d Apakah desa/kelurahan memiliki program untuk mengurangi jumlah pengangguran tersebut? |
1. Ada |
2. Tidak Ada |
| 603 |
a Apakah ada penduduk yang menderita kurang gizi di desa/kelurahan ini? |
1. Ada |
2. Tidak Ada => R603c |
|
|
| |
b Apakah desa/kelurahan memiliki data jumlah penduduk yang mengalami kurang gizi? |
1. Ya |
2. Tidak |
| |
c Apakah ada penduduk yang stunting di desa/kelurahan ini? |
1. Ada |
2. Tidak Ada => R603f |
| |
d Apakah desa/kelurahan memiliki data jumlah penduduk yang mengalami stunting ? |
1. Ya |
2. Tidak |
| |
e Jika R603b atau R603d terisi kode 1 (Ya), dari mana sumber data penduduk yang kurang gizi atau data penduduk yang stunting tersebut? |
_________________________________ |
| |
f Apakah ada program pencegahan stunting yang dilaksanakan di desa/kelurahan ini? (inisiasi desa/kelurahan, pemerintah daerah kabupaten/kota, pemerintah daerah provinsi, ataupun pemerintah pusat) |
1. Ada |
2. Tidak Ada |
| 604 |
a Apakah ada keluarga di desa/kelurahan ini yang memiliki rumah Tidak Layak Huni? |
1. Ada |
2. Tidak Ada => R605a |
|
|
| |
b Apakah desa/kelurahan memiliki data jumlah keluarga yang rumahnya tidak layak huni? |
1. Ya |
2. Tidak => R604d |
| |
c Jika R604b terisi kode 1 (Ya), dari mana sumber data tersebut? |
_________________________________ |
| |
d Apakah desa/kelurahan memiliki program untuk membantu keluarga dengan rumah tidak layak huni tersebut? |
1. Ada |
2. Tidak Ada |
| 605 |
a Apakah ada keluarga di desa/kelurahan ini yang memiliki sanitasi buruk? |
1. Ada |
2. Tidak Ada => R606a |
|
|
| |
b Apakah desa/kelurahan memiliki data jumlah keluarga yangmemiliki sanitasi buruk? |
1. Ya |
2. Tidak => R605d |
| |
c Jika R605b terisi kode 1 (Ya), dari mana sumber data tersebut? |
_________________________________ |
| |
d Apakah desa/kelurahan memiliki program untuk membantu keluarga dengan sanitasi buruk tersebut? |
1. Ada |
2. Tidak Ada |
| 606 |
a Apakah ada keluarga di desa/kelurahan ini yang memiliki sumber air minum buruk? |
1. Ada |
2. Tidak Ada => R607a |
|
|
| |
b Apakah desa/kelurahan memiliki data jumlah keluarga yang memiliki sumber air minum buruk? |
1. Ya |
2. Tidak => R606d |
| |
c Jika R606b terisi kode 1 (Ya), dari mana sumber data tersebut? |
_________________________________ |
| |
d Apakah desa/kelurahan memiliki program untuk membantu keluarga dengan sumber air minum buruk tersebut? |
1. Ada |
2. Tidak Ada |
| 607 |
a Apakah ada penduduk di desa/kelurahan ini yang menderita penyakit kronis? |
1. Ada |
2. Tidak Ada => R608a |
|
|
| |
b Apakah desa/kelurahan memiliki data jumlah penduduk yang menderita penyakit kronis? |
1. Ya |
2. Tidak => R607d |
| |
c Jika R607b terisi kode 1 (Ya), dari mana sumber data tersebut? |
_________________________________ |
| |
d Apakah desa/kelurahan memiliki program untuk membantu penduduk yang menderita penyakit kronis tersebut? |
1. Ada |
2. Tidak Ada |
| 608 |
a Apakah ada penduduk yang tinggal sebatang kara di desa/kelurahan ini? |
1. Ada |
2. Tidak Ada => R609a |
|
|
| |
b Apakah desa/kelurahan memiliki data jumlah penduduk yang tinggal sebatang kara? |
1. Ya |
2. Tidak => R608d |
| |
c Jika R608b terisi kode 1 (Ya), dari mana sumber data tersebut? |
_________________________________ |
| |
d Apakah desa/kelurahan memiliki program untuk membantu penduduk yang tinggal sebatang kara tersebut? |
1. Ya |
2. Tidak |
| 609 |
a Apakah ada lansia yang tinggal di desa/kelurahan ini? |
1. Ada |
2. Tidak Ada => R610a |
|
|
| |
b Apakah desa/kelurahan memiliki data jumlah lansia? |
1. Ya |
2. Tidak => R609d |
| |
c Jika R609b terisi kode 1 (Ya), dari mana sumber data tersebut? |
_________________________________ |
| |
d Apakah desa/kelurahan memiliki program untuk membantu penduduk lansia? |
1. Ya |
2. Tidak |
| 610 |
a Apakah ada penduduk disabilitas di desa/kelurahan ini? |
1. Ada |
2. Tidak Ada => R611a |
|
|
| |
b Apakah desa/kelurahan memiliki data jumlah penduduk disabilitas? |
1. Ya |
2. Tidak => R610d |
| |
c Jika R610b terisi kode 1 (Ya), dari mana sumber data tersebut? |
_________________________________ |
| |
d Apakah desa/kelurahan memiliki program untuk membantu penduduk disabilitas tersebut? |
1. Ya |
2. Tidak |
| 611 |
a Apakah ada pelajar tanpa akses internet di desa/kelurahan ini? |
1. Ada |
2. Tidak Ada => R701a |
|
|
| |
b Apakah desa/kelurahan memiliki data jumlah pelajar tanpa akses internet? |
1. Ya |
2. Tidak => R611d |
| |
c Jika R611b terisi kode 1 (Ya), dari mana sumber data tersebut? |
_________________________________ |
| |
d Apakah desa/kelurahan memiliki program untuk membantu pelajar tanpa akses internet tersebut? |
1. Ya |
2. Tidak |
|
VII. IDENTIFIKASI POTENSI DI DESA/KELURAHAN
|
|
|
| 701 |
a Apakah desa/kelurahan ini memiliki produk unggulan? |
1. Ya |
2. Tidak => R702a |
|
|
| |
b Apakah produk unggulan tersebut berperan dalam peningkatan ekonomi penduduk desa/kelurahan? |
1. Ya |
2. Tidak |
| 702 |
a Apakah desa/kelurahan memiliki daya tarik wisata komersil (membutuhkan biaya untuk mengaksesnya) |
1. Ya |
2. Tidak => R702c |
|
|
| |
b Apakah wisata komersil tersebut berperan dalam peningkatan ekonomi penduduk desa/kelurahan? |
1. Ya |
2. Tidak |
| |
c Apakah desa/kelurahan memiliki daya tarik wisata nonkomersil? |
1. Ya |
2. Tidak => R703 |
| |
d Menurut Bapak/Ibu, apakah wisata non-komersil tersebut dapat dikembangkan untuk peningkatan ekonomi penduduk desa/kelurahan? |
1. Ya |
2. Tidak |
| 703 |
a Selain produk unggulan dan potensi wisata, apakah ada potensi lain yang dapat dikembangkan untuk peningkatan ekonomi penduduk di desa/kelurahan ini? |
1. Ya |
2. Tidak => R704 |
|
|
| |
b Jika ada, apakah potensi desa/kelurahan yang dapat dikembangkan tersebut? |
_________________________________ |
| 704 |
a Berapa jumlah seluruh aparatur di kantor desa/kelurahan ini? (termasuk kepala desa/kelurahan dan sekretaris desa/kelurahan) |
________ |
|
|
| |
b Dari sejumlah aparatur desa/kelurahan tersebut, ada berapa orang yang mampu mengoperasikan komputer/laptop? |
________ |
| |
c Dari sejumlah aparatur desa/kelurahan tersebut, ada berapa orang yang mampu mengolah data (membuat grafik, tabulasi data, dsb)? |
________ |
| |
d Dari sejumlah aparatur desa/kelurahan tersebut, ada berapa orang yang memiliki kemampuan menyusun monografi/profil desa/kelurahan? |
________ |
| |
e Dari sejumlah aparatur desa/kelurahan tersebut, ada berapa orang yang menguasai IT (mampu menyusun website)? |
________ |
| |
f Dari sejumlah aparatur desa/kelurahan tersebut, ada berapa orang yang memahami data desa/kelurahan? |
________ |
|
VIII. INFRASTRUKTUR TEKNOLOGI INFORMASI DAN PENGELOLAAN DATA DI DESA/KELURAHAN
|
|
|
| 801 |
Bagaimana sistem pencatatan dan penyimpanan data di desa/kelurahan ini? |
A Disimpan dalam bentuk hardcopy |
|
|
| |
*isian bisa lebih dari satu |
B Disimpan dalam bentuk softcopy |
| |
|
C Disimpan dalam website desa/kelurahan |
| 802 |
a Apakah di desa/kelurahan ini sudah memiliki monografi/profil desa desa? |
1. Ya |
2. Tidak => R802d |
|
|
| |
b Apakah monografi/profil desa/kelurahan tersebut up to date? |
1. Ya - R603 |
2. Tidak |
| |
c Jika monografi desa/kelurahan TIDAK up to date , apa penyebabnya? |
1. Tidak ada SDM yang capable perlu |
| |
|
2. Tidak ada sarana |
| |
|
3. Tidak ada anggaran |
| |
|
4. Tidak merasa |
| |
|
5. Lainnya ….................. |
| |
d Menurut Bapak/Ibu, apakah desa/kelurahan perlu membuat monografi/profil desa/kelurahan? |
1. Ya |
2. Tidak |
| 803 |
a Apakah di desa/kelurahan ini sudah mengelola Sistem Informasi Desa (SID)/Website Desa? |
1. Ya |
2. Tidak => R803e |
|
|
| |
b Jika mengelola SID, apa alamat website nya? (petugas mengecek alamat SID yang disebutkan) |
_________________________________ |
| |
c Jika mengelola SID, apakah data dan informasinya up to date ? |
1. Ya - R603e |
2. Tidak |
| |
(petugas mengecek isi SID) |
| |
d Jika SID tidak up to date , apa penyebabnya? |
|
| |
1. Tidak ada SDM yang capable |
1. Ya |
2. Tidak |
| |
2. Tidak ada sarana |
1. Ya |
2. Tidak |
| |
3. Tidak ada anggaran |
1. Ya |
2. Tidak |
| |
4. Tidak merasa perlu |
1. Ya |
2. Tidak |
| |
5. Lainnya …................... |
1. Ya |
2. Tidak |
| |
e Menurut Bapak/Ibu, apakah saat ini desa/kelurahan membutuhkan SID/Website Desa/Kelurahan? |
1. Ya |
2. Tidak |
| |
f Berapakah jumlah operator aplikasi (Prodeskel, Siskeudes, SDGs Desa, dll) di desa/kelurahan? |
…….. (tuliskan) |
|
IX. RESUME
|
|
|
| 901 |
a Berdasarkan hasil identifikasi masalah desa/kelurahan yang sudah dilakukan, data apa saja yang dibutuhkan untuk menyusun program di desa/kelurahan? |
_________________________________ |
|
|
| |
b Kegiatan statistik apa yang dibutuhkan oleh desa/kelurahan untuk mendapatkan pendampingan BPS Kabupaten/Kota? |
_________________________________ |
| 902 |
a Apakah pembinaan yang akan dilakukan, akan ada kegiatan pembinaan pengelolaan data? |
1. Ya |
2. Tidak |
|
|
| |
b Apakah pembinaan yang akan dilakukan, akan ada kegiatan pembinaan pengumpulan/pemutakhiran data? |
1. Ya |
2. Tidak |
| |
c Apakah pembinaan yang akan dilakukan, akan ada kegiatan pembinaan analisis/pemanfaatan data? |
1. Ya |
2. Tidak |
| |
d Apakah pembinaan yang akan dilakukan, akan ada kegiatan pembinaan penyajian data? |
1. Ya |
2. Tidak |
| |
e Apakah pembinaan yang akan dilakukan, akan ada kegiatan pengelolaan Website/SID Desa/Kelurahan? |
1. Ya |
2. Tidak |
|
X. CATATAN
|
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Info
Jam Kerja 
Agenda
Tgl
Tempat
Koordinator
Prakiraan Cuaca
Statistik Pengunjung 
Komentar
.jpeg)
